文/邱資芸、以容榕、楊承浩、朱庭儀
編修/林宜美教授
高雄醫學大學心理學研究所臨床心理組
前言
當個體遭遇重大創傷事件時，可能會合併憂鬱或焦慮等症狀，若未被妥善治療，可能會干擾個體日常生活與社會功能，或可能罹患創傷後壓力症候群(post-traumatic stress disorder, PTSD)。有些職業經常需要面對高強度的挑戰與高壓情境，甚至可能危及自身安全，例如：警察、消防員或軍人。根據美國軍人PTSD的後設分析研究發現，戰後約有5.5%到13.2%的軍人患有PTSD (Kok et al., 2012)，因而促使臨床工作者尋找有效治療PTSD的心理方案。
心跳變異(heart rate variability, HRV)是測量心跳間隔變化的生理指標，它反映了迷走神經的活性與自主神經的狀態；心跳變異生理回饋(heart rate variability biofeedback, HRVB)合併呼吸訓練，已廣泛應用在改善憂鬱、焦慮，以及壓力相關症狀(Gevirtz, 2013)，以下將回饋PTSD對個體HRV的影響，以及HRVB是否可以協助PTSD患者適當放鬆、專注呼吸、並減少對創傷線索的過度關注，進而改善身心症狀，提升心理復原力。
一、PTSD與心跳變異
PTSD患者呈現過高的心率，尤其是暴露在創傷相關的線索，心率的增加可辨識2/3個體是否罹患PTSD(Keane et al., 1998)。心率的增加為自主神經反應之一，PTSD患者除了較高的心率，亦呈現較低的HRV，以及焦慮相關症狀(Minassian et al., 2014; Shah & Vaccarino, 2015)。上述研究顯示，PTSD與個體的心率和HRV具有高度相關。
二、PTSD治療與PTSD合併心跳變異生理回饋
創傷焦點治療法(trauma-focuses therapy)，例如：創傷認知行為療法(trauma-focused cognitive behavioral therapy, TF-CBT)已被證實有效減輕PTSD症狀。TF-CBT主要是透過8-12次的延長暴露(prolong exposure therapy, PE)治療，要求患者詳細描述創傷事件來重現經歷，並透過認知重述與行為再活化等技術減少患者PTSD相關症狀。Polak等人(2015)將8位慢性PTSD患者隨機分派至常規創傷認知行為療法組(簡稱常規組)與常規創傷認知行為療法合併呼吸生理回饋組(簡稱生理回饋組)，並進行療效比較，當患者的主觀痛苦分數(subjective unit of distress, SUDS)低於30即結束治療。兩組在第三次療程時開始關注熱點，即事件中一個或多個會引起患者最大恐懼或情緒喚起的刺激線索，生理回饋組在關注熱點的同時會引導個案進行呼吸生理回饋。結果顯示，常規組治療的次數為5-18次，生理回饋組治療次數為6-11次。常規組與生理回饋組在治療後皆顯著降低PTSD症狀(以事件衝擊量表[Impact of Event Scale-Revised, IES-R]測得)，生理回饋組從第三次療程開始關注熱點起，症狀緩解的速度相較於常規組更快，由此可知呼吸生理回饋可結合常規創傷認知行為療一同來協助PTSD患者並獲得較快速的療效。
Zucker 等人(2009)將38位嚴重PTSD症狀的患者分派至呼吸竇性心率生理回饋訓練組(簡稱生理回饋組)與漸進式肌肉放鬆訓練組(簡稱放鬆組)，分別進行四週的介入，並測量介入前與介入後的PTSD症狀、憂鬱症狀、失眠問題、藥物渴望程度，以及HRV數值。結果發現兩組在介入後相較於介入前，均顯著降低PTSD症狀與失眠問題；生理回饋組在介入後相較介入前，亦降低憂鬱症狀、藥物渴望程度，提升基準期與放鬆期的SDNN值，證實HRVB有助提高HRV指標並減少PTSD相關的臨床症狀。
為提升PTSD患者對心理介入的接受度，減少治療的時間和成本，Schuman 與 Killian (2019)針對有PTSD的退伍軍人進行單次HRVB訓練。12位受試者隨機分派至HRVB合併腹式呼吸訓練組(簡稱HRVB組)與腹式呼吸組(diaphragmatic group, 簡稱呼吸組)，HRVB組訓練內容包含腹式呼吸練習、共振呼吸頻率評估、心肺同步呼吸訓練等；呼吸組僅進行腹式呼吸練習。兩組參與者自行使用手機App (MyCalmBeat)進行居家練習，HRVB組使用共振頻率呼吸居家訓練，呼吸組使用腹式呼吸居家訓練，每日至少2次，每次10至15分鐘，持續4周。結果顯示HRVB組在治療後明顯改善PTSD症狀，但呼吸組則沒有改善趨勢；在治療後16周追蹤時，呼吸組在PTSD症狀的改善比HRVB組更多。
然而，臨床研究發現59%的PTSD患者在接受長時間且完整的治療後，症狀仍未完全緩解(Larsen et al., 2019)，且有研究指出PTSD患者有腹側迷走神經受損受損情形，有三分之一的患者合併有憂鬱症狀。Schuman 等人(2023)將41位PTSD退伍軍人隨機分派至HRVB組與控制組，HRVB組進行3次、每周1次的HRVB訓練，內容包含共振呼吸頻率評估、HRVB訓練，以及正念訓練等，並在第一次介入後鼓勵使用手機App (Inner Balance™)來進行共振頻率呼吸居家訓練，每日至少2次，每次最少5分鐘；在第3次療程結束後仍持續練習4周(手機App共使用7周)。結果顯示HRVB組在治療後憂鬱症狀顯著降低，SDNN顯著提升，侵入性症狀有改善趨勢；但控制組則沒有顯著改善。
三、HRVB應用在PTSD的心理復原力
有鑒於先前研究指出HRVB和認知偏誤訓練有助提升心理復原力，Pyne 等人(2019)針對426名即將上戰場的軍人以iPod分別進行HRVB、認知重新詮釋訓練，以及無介入的控制組。前兩組總訓練時間最多1小時，並鼓勵兩組軍人每周進行3次以上自主訓練。結果顯示：(1)第一次上戰場的軍人而言，從戰場上歸來3個月後，HRVB組相較控制組有較低的PTSD症狀，尤其是30歲以上的軍人；而認知重新詮釋組相較於控制組有較低的PTSD症狀，尤其是23-42歲的軍人。從戰場上歸來12個月的後續追蹤發現，僅HRVB組相較於控制組有較低的PTSD症狀，尤其是38歲以上的軍人。(2)對先前有上戰場經驗的軍人而言，從戰場上歸來3個月後，HRVB組相較於控制組有較低的PTSD症狀，尤其是45歲以上的軍人；從戰場上歸來12個月的後續追蹤可以發現，HRVB組相較控制組有較低的PTSD症狀，尤其是46歲以上的軍人；而認知重新詮釋組無論是從戰場上歸來3個月或12個月的追蹤結果，與控制組間均無顯著差異。(3)軍人對於兩種介入內容的偏好方面，結果發現兩組軍人在App使用頻率無顯著差異，但HRVB組的使用技巧高於認知重新詮釋組。因此本篇研究證實HRVB在降低PTSD症狀的效果在年長的軍人尤為顯著，軍人亦更傾向自主練習來提升自己的心理復原力。
為了幫助軍警消人員在沒有醫療設備與HRVB儀器下，進行壓力因應評估和放鬆訓練，將治療效果類化到日常生活，進而預防PTSD。Kizakevich 等人(2019)開發一套生理回饋輔助之復原力訓練(Biofeedback-Assisted Resilience Training, BART)的App，提供標準化的復原力訓練方案，並在研究期間持續蒐集HRV生理數據與健康相關量表。首先軍警消人員先接受60至90分鐘的訓練課程，並要求參與者在家中進行1周3次的BART，主要請參與者以每分鐘5次或6次的速率進行慢呼吸，部分參與者會得到心跳的回饋，另一部分參與者僅跟隨計速器呼吸，持續6周。隨後參與者自行進行為期1年每周2次的呼吸App訓練，並在每週、每季與第12個月進行HRV測量與量表的追蹤評估，包括復原力、因應技巧、心理健康等。結果發現接受BART訓練的參與者，在壓力階段時HRV顯著下降，恢復期HRV回升，呼吸訓練時HRV最高，因此結合App與穿載裝置進行BART訓練，可提供較正確的訊號，並且可做為臨床可行的訓練方案。
四、總結
本系列研究證實HRVB對PTSD的可行性與有效性，提升自主神經系統有助於改善和預防PTSD相關症狀，甚至在短時間即可看到效果，未來RVB應用在提升PTSD患者的身心健康是非常具有潛力的！期盼有更多大規模與大樣本的研究來證實HRVB在PTSD之療效。
參考文獻
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